martes, 4 de diciembre de 2012

La gestión del error (o lo que pasa cuando un avión aterriza en el tejado de una casa)


x Javier Martínez Aldanondo
Gerente de Gestión del Conocimiento de Catenaria
jmartinez@catenaria.cl y javier.martinez@knoco.com Twitter: @javitomar
 
El martes 6 de noviembre fue un magnífico y luminoso día de primavera en Santiago. Sobre las 19:00h y mientras me encontraba regresando de hacer un taller en Valparaíso, una avioneta sedesplomó sobre un barrio residencial de la capital. Al darse cuenta de que habían cometido un error con el depósito de combustible que no les permitía llegar hasta el aeródromo de Tobalaba, los pilotos trataron de aterrizar la nave sobre el techo de una casa arrancándole gran parte de la estructura antes de estrellarse contra el costado de la vivienda contigua. Milagrosamente, no hubo muertos ni entre los 2 ocupantes del avión (alumno e instructor) ni entre los habitantes de las 2 casas que se llevaron el susto de sus vidas. Hasta aquí, nada que no haya sucedido nunca antes con la única salvedad de que la casa que perdió el tejado y la familia que se aterrorizó al escuchar una violenta explosión y temer que el techo se les venía encima, eran la mía.
A comienzos de diciembre, apoyaremos a un cliente en un taller donde cada una de las compañías  del grupo presentará 2 problemas complejos que no sabe cómo resolver. El objetivo de la actividad es colaborar en la búsqueda de posibles soluciones compartiendo experiencias. La lógica es clara: evitar cometer errores que otros ya sufrieron y aprender del conocimiento de los pares respecto de lo que puede dar buenos resultados y evitar reinventar ruedas. Las personas (y los responsables de las organizaciones en concreto) somos poco tolerantes con los errores, por culpa fundamentalmente de la educación que hemos recibido. Y si hay algo capaz de sacarnos de nuestras casillas, son los errores repetidos. La gestión del conocimiento busca precisamente evitar que se cometan errores pero sobre todo, que una vez ocurridos, estos no vuelvan a suceder. Cada vez que tus planes resultan como tenías previsto, apenas prestas atención y continúas adelante con el siguiente desafío. El martes 6 de noviembre, las cosas no ocurrieron como nuestra familia había imaginado… y cuando eso sucede aparecen 3 posibilidades de explicación.
1. Existen situaciones que no puedes impedir y que llamamos accidentes. Se trata de sucesos o acciones que, involuntariamente, resultan en daño para las personas o las cosas. Aunque en ocasiones, las catástrofes son inevitables, lo que siempre puedes hacer esANTICIPARTE y tomar todas las precauciones posibles para aminorar su impacto y sobre todo, tener prevista la respuesta a las mismas. Esto fue lo que nos pasó a nosotros como familia. No teníamos posibilidades de evitar que un avión cayese sobre nuestra casa y convertirnos en victimas del accidente pero sí de cómo reaccionar posteriormente. Es el mismo caso del terremoto que asoló Chile en febrero de 2010. Puesto que nadie puede impedir que ocurran los terremotos y dada la magnitud de sus consecuencias, lo mínimo que cabe esperar es que se esté trabajando en desarrollar el conocimiento necesario para predecir la llegada del próximo sismo y poner a la población sobre aviso. Pero sobre todo, lo que sería imperdonable es que una vez sucedido el desastre y analizado su impacto, no se hayan llevado a cabo las modificaciones necesarias para asegurarnos que todo funcionará adecuadamente cuando vuelva a suceder. El alcalde de Navidad declaraba que aprendieron mucho del terremoto del 85 para afrontar lo que aconteció en 2010. Lamentablemente, solo saldremos de dudas cuando llegue el siguiente terremoto aunque algunas voces autorizadas reconocen que es poco lo que hemos aprendido del cataclismo del 2010.
2. Existen otras situaciones que se pueden evitar pero que eres incapaz de impedir porque no sabes como hacerlo (te falta conocimiento) y ésa es precisamente la razón por la que suceden. A estas situaciones las llamamos error y es imprescindible entender que se basan en la buena fe. En el caso del error, las personas actúan o toman decisiones convencidas de que están haciendo lo correcto y por tanto, que obtendrán el resultado esperado. Sin embargo, el desenlace negativo les sorprende y también les demuestra que su conocimiento es insuficiente. Esto fue lo que les sucedió a los tripulantes del avión quienes creyeron estar tomando una buena decisión (al activar el depósito de combustible para el aterrizaje) pero que, al encontrarse éste vacío, se reveló como un error. A pesar de que actuaron de buena fe, la clave es si aprenderán de lo sucedido para el futuro, es decir, si no olvidarán la equivocación porque sabemos que el hombre es el único animal que tropieza 2 veces en la misma piedra. La única manera razonable de responder ante un error (ya que no es posible borrarlo) esAPRENDER para que no se repita. El director técnico del reciente campeón de Fórmula 1, Sebastian Vettel, señala como su principal cualidad que “es muy raro que cometa dos veces el mismo error
3. Finalmente, hay situaciones que se pueden evitar, que sabes cómo evitarlas pero que, a pesar de todo, no quieres evitar. En esta última categoría se incluyen la mentira, el fraude y el delito. El rasgo distintivo aquí es la mala fe, es decir, sabes que hay cosas que no se deben hacer, sabes como evitarlas pero igualmente decides llevarlas a cabo. Esto fue exactamente lo que hizo la empresa propietaria del avión que sabiendo que los vuelos de instrucción estaban prohibidos en el aeródromo de Tobalaba, antes incluso de la tragedia quecosto la vida a 13 personas en 2008, decidió ignorar la restricción y priorizar su interés privado. En  estos casos, la única estrategia posible es la PERSECUCIÓN. Como dice un refrán, que aplica perfectamente al cuestionado entrenador de Colo Colo, “antes se coge a un mentiroso que a un cojo”.
Por suerte los accidentes son minoría y muchas veces causados por el relajamiento o la falta de atención. Igualmente, existen  delincuentes y conductas poco éticas pero, gran parte de las veces, lo que enfrentamos son errores.
¿Qué es el error? El error es el resultado de una acción o decisión que te desvía del objetivo que te proponías. El error es siempre una sorpresa para quien lo comete por inesperado e involuntario y por ello, es siempre posterior a la acción. Las personas tenemos objetivos que nos importan y tenemos también expectativas sobre lo que debe suceder, basadas en nuestra experiencia. Cuando dichas expectativas no se cumplen, es cuando tiene lugar el error disparando en ese instante el mecanismo que nos permite aprender. Existen errores negativos (cuando no alcanzas lo que esperabas) pero también positivos (cuando alcanzas lo que no esperabas). “Por la ignorancia nos equivocamos y por las equivocaciones, aprendemos” (Proverbio romano).
¿Por qué nos preocupan los errores? En abril de 2011, la revista Harvard Business Review dedicó su número mensual al error. Algunas de las mejores conferencias de TED tienen al error como su leit motif. Muchas de las noticias más impactantes de los últimos años (entre ellas varias tragedias aéreas y desastres naturales causados por el hombre) tienen su origen en el error. Para las empresas, los errores tienen importantes consecuencias económicas. Una empresa puntera nos confesaba la enorme pérdida económica causada por el error de una de las divisiones del grupo al no aprovechar el conocimiento de otra división sobre como construir una instalación de alta tecnología. El primer impulso ante la ocurrencia de un error es automático: buscar responsabilidades (o lo que es lo mismo, encontrar un culpable) y a continuación, castigarlo y muchas veces, despedirlo. Según el dicho popular, muerto el perro, se acabó la rabia pero con los errores, la realidad es justamente la contraria. ¿Cómo nos  empezamos a relacionar con el error?
En la familia, y puesto que los niños nacen sin saber nada, los padres los educamos a partir del error. Para comprobarlo, no hay más que observar cuanto se equivocan nuestros hijos mientras aprenden a caminar o hablar y cuán tolerantes somos sus progenitores con sus constantes fallos. Lo sorprendente es que, en pocos años y con el noble objetivo de evitarles riesgos (y asustados por los estropicios que cometen), los padres nos convertimos en los reyes del NO con lo que les impedimos la posibilidad de que experimenten y vivan las consecuencias de sus actos.
En el colegio y la universidad, todos aprendimos que el error equivale a sacar malas notas, a ser señalado como un mal estudiante o como un niño tonto. Es imposible olvidar profesores que reconocían abiertamente su obsesión (rozando el sadismo) en la búsqueda del error de sus alumnos. Vivimos en una cultura más inclinada a criticar que a alabar. Lo que esto trae como consecuencia es que aprendemos a tener miedo de equivocarnos y el error se convierte en un tabú, algo a evitar a toda costa, como si se tratase de la peste. El miedo es el mayor inhibidor de la innovación y del aprendizaje y dado que el miedo es aprendido (es un fenómeno cultural), el efecto más dañino del proceso educativo es que inoculamos en los niños el pánico al error (socavando su autoestima) y lo que es todavía peor, el miedo a intentarlo y demostrarse a sí mismos su valía. La religión y su condena del error (mediante el pecado) ha contribuido decisivamente a agravar el problema, no en vano, 7 de los 10 mandamientos comienzan con la palabra No. Nada es más peligroso y difícil de controlar que una persona que no tiene miedo, que no teme a Dios. Si de verdad quiero que una persona aprenda, entonces debo diseñar experiencias para que se equivoque y no para que lo haga bien. El lema del Cirque du soleil en sus exigentes procesos de entrenamiento es elocuente“Queremos que te equivoques”.
En la empresa, los errores se esconden por temor a represalias. Nuevamente, aparece la  cultura del miedo que bloquea la innovación. Fueron 2 empleados de Nokia los que presentaron internamente en 2004 un prototipo de pantalla táctil que la empresa desestimó por el miedo a que no funcionase y amenazara su posición de líder del mercado. Hoy están pagando las consecuencias. Reconocer los errores cometidos es la excepción, aunque por suerte existen ejemplos de organizaciones que presentan su Informe Anual de Errores. El miedo se cura practicando y como declaran muchos deportistas, “Cuanto más practico, más suerte tengo”.
Decía Santiago Ramón y Cajal (Premio Nobel de Medicina, 1906) que lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia. El principal problema del error es repetirlo y debido a que las organizaciones carecen de sistemas que les permitan aprender del error y evitar que se repita, es natural que los errores les acompañen recurrentemente. Otra cosa sería una sorpresa. Piensa en un error que se cometió en 2012 en tu empresa ¿qué responsabilidad tuvo el conocimiento en ese error? ¿qué medidas se tomaron para asegurar que no se repetirá? Dado que el error es una consecuencia no deseada ¿tiene sentido castigarlo? ¿sirve para borrar el error cometido? ¿me garantiza que no se repetirá?. Castigar el error conduce a reprimir los deseos de arriesgar y por tanto, de innovar. Sancionar el error equivale a errar 2 veces. No recomiendo festejar los errores ya que nadie se alegra cuando las cosas le salen mal. Lo provechoso es sobreponerse al enojo y al desánimo y ser práctico: en lugar de lamentarse, hay que reflexionar para entender por qué ocurrió, corregir los comportamientos errados y probar nuevas estrategias. Claro que para no frustrarse con los fallos,  hay que aprender a perder. Las personas estamos acostumbradas a convivir con el error. Basta recordar a los 33 mineros atrapados bajo tierra, el accidente de Juan Fernández o el Transantiago. Un jugador de basket, de béisbol o de fútbol sabe de antemano que sus posibilidades de fallar son, en muchos casos, muy superiores a sus opciones de acertar.
¿Porque ocurren los errores? En septiembre, impartí una conferencia en un evento sobre seguridad organizado por la industria de perforación petrolífera en Cartagena de Indias. Una de las sesiones consistió en la presentación, por parte de British Petroleum, de su análisis de lo ocurrido en el que es considerado el principal desastre ecológico de la historia que tuvo lugar en aguas del golfo de México. El sumario de la investigación encontró 8 causas que explicarían el siniestro, todas ellas errores debidos a la falta o deficiente administración del conocimiento. El objetivo de la sesión fue compartir con toda la industria los aprendizajes de la catástrofe para que algo así jamás vuelva a ocurrir. Tras cada error hay siempre conocimiento mal gestionado. Los errores ocurren porque las personas y organizaciones no tienen el conocimiento suficiente. Y los errores se repiten porque personas y organizaciones no aprenden. La única decisión posible antes de que suceda un error es proveer el conocimiento a quien lo necesita. La única decisión posible después de un error es: ¿aprendo o no aprendo?
¿Por qué el error es fundamental para innovar? Un experto, es una persona que ha cometido todos los errores posibles en un campo muy acotado (Niels Bohr, Premio Nobel Física 1922). Los científicos consideran que el error no es una vergüenza sino una herramienta. El disparador de la innovación es el error porque equivocarse en algo que te importa te molesta profundamente y para innovar hay que estar enojado, hay que estar extremadamente incómodo, algo te tiene que tener tan desesperado como para que quieras cambiarlo. Te imaginas que en tu empresa, tu jefe te dijera “Innova, inventa algo pero no te puedes equivocar, si fallas, estás despedido” ¿se puede innovar sin tomar riesgos? Sin errar resulta muy difícil progresar ya que el miedo te impide intentarlo. Uno de los mantras de la innovación consiste en fallar pronto y barato siendo los errores bienvenidos siempre que sean nuevos. Si no te equivocas, es señal de que no lo estás intentando. Cada vez que intentas algo nuevo, tienes las siguientes posibilidades: 1. Que resulte, 2. Que no resulte y aprendas algo y 3. Que no resulte y no aprendas. El foco por tanto no puede estar en el error sino en el aprendizaje
¿Por qué a las personas y organizaciones les cuesta tanto aprender de los errores?Las organizaciones tienen serias dificultades para aprender del error. Otra empresa nos confesaba que  una unidad había copiado al pie de la letra los planos de una instalación construida por otra unidad con la salvedad de que la que lo construyó en primer lugar, no había guardado las modificaciones surgidas a partir de los innumerables problemas encontrados. La segunda unidad cayó, uno por uno, exactamente en los mismos errores que la primera. Laforma inteligente de combatir el error es aprender. ¿Por qué las personas tienen problemas para aprender? Porque seguimos aceptando el colegio como modelo de aprendizaje. ¿Y por qué las organizaciones tienen problemas para aprender? Porque, increíblemente, las empresas también replican el modelo del colegio encomendándose a la capacitación como remedio para aprender. Si al final del día pregunto en tu organización qué se ha aprendido hoy aquí ¿Quién me podría responder? ¿y qué tipo de respuesta obtendría? Para aprender es esencial colaborar y no competir y nuestras organizaciones fueron creadas para comprar, vender, fabricar, transportar pero nunca fueron pensadas para aprender. Aprender no forma parte de su ADN. Las personas contamos con un órgano especialmente diseñado para garantizar que gestionemos nuestro conocimiento y aprendamos: El cerebro. ¿Dónde está el cerebro en una organización? ¿pueden las organizaciones aprender y evitar errores si carecen de cerebro? Como escucho lamentar casi a diario a demasiados clientes: nuestra empresa no tiene memoria”.
¿Cómo evitar que se cometan errores? Nunca tendremos la certeza de poder eliminar los errores de nuestra vida ya que son demasiadas las variables que intervienen. Pero sí podemos ser mucho más eficientes en su gestión:
Antes de que ocurran: Debo preocuparme de que las personas incorporen el conocimiento necesario para llevar a cabo su trabajo. Para ello, la formación es una buena herramienta siempre que se haga bien. Recordad este principio: primero la práctica y luego la teoría.
Cuándo ocurren: Asegurarme que las personas cuenten con acceso al conocimiento necesario y mejor aún, que el conocimiento los encuentre a ellos. Para eso, es imprescindible anticiparse a los acontecimientos, lo que exige saber qué está haciendo siempre cada persona y qué ayuda necesita just in time. Existen diferentes herramientas pensadas precisamente para este fin: After Action Review, asistencia y revisión de pares, comunidades de práctica, lecciones aprendidas y mejores prácticas, retrospectiva, directorios de expertos,storytelling y estudios de casos, etc.
Un error es siempre un problema de ignorancia y de no mala fe. Cometeríamos una equivocación imperdonable si confundimos fracaso con fracasado. Una decisión es errónea después de que se toma ya que antes, estás seguro de estar haciéndolo bien. El error es un elemento con el que personas y organizaciones estamos obligados a convivir. Tengo la impresión de que el gobierno de EEUU gestionó el error para enfrentar la tormenta Sandy y aprendió la dura lección que lo avergonzó a los ojos del mundo con el huracán Katrina. El desafío consiste en aprender a gestionar los errores adecuadamente: entenderlos como una inmejorable oportunidad para aprender y al mismo tiempo, tomar todos los recaudos necesarios para que no se repitan nuevamente. Ante el error sólo caben 2 decisiones: Aprendo (y no basta afirmarlo sino que debo modificar mi comportamiento ) o No aprendo (y estoy dispuesto a correr el riesgo de nuevo). No se aprende directamente del error sino de reflexionar y hacer algo distinto la siguiente vez (cambiar). Si realmente queremos gestionar el error, lo primero que hay que hacer es anticiparse para evitarlo. En las recientes elecciones presidenciales celebradas en Estados Unidos, Obama tenía preparados 2 discursos (el de la victoria y el de la derrota)  mientras Romney solo contemplaba la victoria… Pero una vez que el error ocurre, es imperioso: 1. Analizarlo (entender por qué ocurrió y qué haremos diferente la próxima vez), 2. Registrarlo (reconociendo que documentar no es suficiente pero sí es el primer paso), 3. Almacenarlo para su uso posterior y 4. Reutilizarlo cuando llegue el momento.
Poco se aprende con la victoria, pero mucho con la derrota (Proverbio japonés). ¿Cuál es el error más importante que cometiste el año pasado? ¿Y en tu vida? ¿Qué aprendiste de ellos? ¿Qué mecanismos tiene tu organización para aprender de los errores?
El peor error es no aprender del error.

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